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肝脾如何相关-胡维勤 摘要：肝脾相关是指肝脾两大功能系统之间存在着密切关系。肝脏和脾脏无论是在经脉走向、生理功能、病理传变方面都存在着密切的联系。
肝脾如何相关-胡维勤
摘要：肝脾相关是指肝脾两大功能系统之间存在着密切关系。肝脏和脾脏无论是在经脉走向、生理功能、病理传变方面都存在着密切的联系。
1 对肝脾相关理论渊源的探讨
肝脾之间的相互关系《内经》中已有论述，到了汉金元时期其理论得到了发展，明清时期达到了繁荣阶段。随着现代科学技术的发展和众多学者不断深入扩展研究，肝脾相关理论得到了升华。
1.1 肝脾相关理论渊源于《内经》、《难经》
《内经》、《难经》较早的指出了肝与脾之间有着密切联系。最早关于肝脾关系最直接简明的论述为：“土得木而达”，《素问·宝命全形论》中记载。张志聪注曰：“如土得木而达，此得所胜之气而为制化也。”阐明了土需木疏的原则。《内经》以五行论为指导来讨论五脏之间的关系，指出肝脾在生理上相互影响；在病理上，肝病可传脾、脾病可传肝、肝脾可同时发病。《素问·至真要大论》：“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。”《难经·五十六难》说：“肺病传于肝，肝当传脾，脾季夏适王。”首次提出肝病传脾的著名论点。《素问·气交变大论》云：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飨泄食减，体重烦冤，肠鸣腹支满。”引文蕴含了肝木乘脾土之理，为肝脾相关论的形成奠定了理论基础。
《内经》、《难经》较早的指出了肝与脾之间有着密切联系。最早关于肝脾关系最直接简明的论述为：“土得木而达”，《素问·宝命全形论》中记载。张志聪注曰：“如土得木而达，此得所胜之气而为制化也。”阐明了土需木疏的原则。《内经》以五行论为指导来讨论五脏之间的关系，指出肝脾在生理上相互影响；在病理上，肝病可传脾、脾病可传肝、肝脾可同时发病。《素问·至真要大论》：“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。”《难经·五十六难》说：“肺病传于肝，肝当传脾，脾季夏适王。”首次提出肝病传脾的著名论点。《素问·气交变大论》云：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飨泄食减，体重烦冤，肠鸣腹支满。”引文蕴含了肝木乘脾土之理，为肝脾相关论的形成奠定了理论基础。
1.2 肝脾相关理论发展于汉金元时期
汉·张仲景提出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的著名论断，对肝脾不和之证，予以四逆散、大柴胡汤疏肝健脾，为肝脾同治奠定了临床证治基础。
金元四大家中李东垣则有“木郁达之”的观点，其实质是讨论肝与脾胃之间的密切关系。他指出：“木性动荡轩举，是其本体。今乃郁于地中无所施为，即是木使其性。人身有木郁之证者，当开通之，乃可用吐法以助风木，是木郁达之之义也。”指出脾胃壅实，导致肝气郁阻，肝失条达，犹如木失其本性不能“动荡轩举”，从病机和治法上分析了肝脾之间的相互关系，阐述了木郁达之的基本含义。李氏认为脾胃本虚，肝气乘脾，则可导致肝实脾虚之证，此时若用吐法就会加重肝气横逆之势，使脾胃更虚。
元代朱丹溪在《丹溪心法》中讨论了郁证发病的病因病机乃气机郁结不得发散，治疗上，予以疏肝理气健脾之法，疗效颇佳。
1.3 肝脾相关理论丰富于明清
时期明清，诸医家在总结前人经验的同时，对肝脾关系进行了细微的研究，完善了肝脾相关论，指出肝脾两脏生理相关，病理相传；在生理上 “脾土赖肝木之疏达之性，肝木亦靠脾土灌溉而升。”阐述了脾土的运化功能依赖肝之疏泄功能。病理上，肝脾两脏相互传变，肝病可以传脾，脾病也可以传肝，或肝脾相互影响，同时发病，形成肝脾同病之证。如明代张景岳在探讨心身相关论时说：“怒气伤肝，则肝木之气必侵脾土，而胃气受伤。”清代叶天士云：“肝病必犯脾土，是侮其所胜也。”所以在治疗上叶氏也提出：“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也。”
2 肝脾相关理论内涵的研究
肝脾之间的密切关系，不仅仅是两脏之间的关系，更是肝与脾藏象两大系统之间的关系，这两个系统相互配合，维持人体各部分的协调平衡，对人体正常运行起着重要作用。
2.1 克而互用
肝在五行中属木，脾在五行中属土，依据五行相克规律，可知肝、脾之间的关系是木克土即肝克脾。因此在生理状态下，肝与脾间存在着一种克而互用、相辅相成的关系。肝与脾这种克而互用的关系主要表现在以下两方面：
首先，是肝主疏泄的和脾主运化之间的密切关系，体现在饮食物的消化吸收过程中。脾的运化健旺有赖于肝主疏泄功能的正常。《内经》中提到“土得木而达”。可见肝的疏泄功能正常，则脾胃功能协调平衡，从而有利于饮食物的消化。清·周学海《读医随笔·卷一》有记载：“脾主中央湿土，……其性镇静，……静则易郁，必借木气以疏之，……故脾之用主于动，是木气也。”是说脾乃阴土，性善奎滞，易致郁，必须借助肝的疏泄功能才能避免出现阴凝壅滞之证，进而维持其正常的运化功能。金元时期刘完素在《名医方论·卷一》提到：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中气虚，则九地不升，而木因之郁；阴血少，则木无水润，而肝遂以枯。养葵曰：“人知木克土，不知土升木，知言哉!”含义是肝木需要脾土提供的水谷精微之气的滋润和濡养，才能保持升发条达之性及正常的疏泄功能。
其次，肝藏血和脾统血的相互协调关系，见于在血的生成、贮藏及运行等方面。脾气健运，生血有源，肝血充盈，肝有所藏则其性条达舒畅，有助于脾主运化。若脾气亏虚，血液生化无源或脾失统摄，血溢脉外，均可引起肝血不足，从而影响肝脏正常的生理功能。正如清代程文囿《程杏轩医案》所说：“木虽生于水，……无土之处，则无木生，……培其土，则根本坚固，津液上升，布达周流，木欣欣向荣矣。”
2.2 疏运互用，藏统协调
2.2 疏运互用，藏统协调
肝主疏泄，脾主运化；肝主藏血，脾主生血统血。肝与脾之间的生理关系，主要表现为疏泄和运化的相互为用、藏血和统血的相互协调。
饮食物的消化吸收：肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃，并排泄胆汁与小肠，促进饮食的消化吸收及对精微的吸收和输布功能，脾的运化健旺有赖于肝的疏泄正常，脾气健旺，运化正常，水谷精微充足，气血生化有源，肝气得以濡养而使肝气冲和条达，有利于疏泄功能的发挥。病理上肝脾病变相互影响。若肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运，形成精神抑郁，胸闷太息，纳呆腹胀，肠鸣泄泻等肝脾不和之侯。脾失健运，也可以影响肝失疏泄，导致“土壅木郁”之证。或因脾虚生湿化热，湿热郁蒸肝胆，胆热液泄，则可形成黄疽。
血液的输布运行：血的正常运行与肝、脾两脏密切相关。肝主藏血，调节血量；脾主生血，统摄血液。脾气健旺，生血有源，统血有权，则肝有所藏；肝血充足，藏泻有度，血量得以正常调节，气血方能运行无阻。
肝脾互相配合，共同维持血液的正常运行。病理情况下，脾气亏虚，则血液生化无源而血虚，或统摄无权而出血，均可导致临床上肝血不足。如果肝不藏血也与脾不统血同时并见，临床称为“藏统失司”。
3 肝脾相关的临床运用
肝脾两脏在病理上相互传变，肝病可传脾，脾病也可传肝，肝脾同时发生病变而成为肝脾同病之证。关于脏病相传的思想《内经》早已明言。《素问·玉机真脏论》曰：“五脏相通，移皆有序；五脏有病，则各传其所盛。”五脏相关学说中肝脾相关是指肝脾两脏在生理上互因互用，病理上相互影响，其在临床中有很大的指导意义即“肝病治脾”，“脾病治肝”。肝脾病变临床上主要表现为：非肝脾同病和肝脾同病两种情况。
3.1非肝脾同病
3.1.1 肝病及脾
《素问·气交变大论》说：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飨泄食减，体重烦冤，肠鸣腹支满。”《素问·至真要大论》说：“厥阴之胜……肠鸣飨泄，少腹痛。”张仲景《伤寒论》：“伤寒腹满澹语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾，名日纵，刺期门。”明·张介宾《类经》云：“木强则侮土，故善泄也。”林佩琴《类证治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为暖，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，皆肝气横决也。”
正常情况下，肝主疏泄与脾主运化相辅相成，共同维持消化系统的平衡协调，如果肝气疏泄太过或肝气郁结气逆犯脾，临床可见肠鸣、腹满泄泻、饮食减少、少腹痛、暖气、腹胀、呕吐、胁痛等症状。要肝脾同治，予以疏肝健脾之法，方剂可选用四逆散或柴胡疏肝散，如果痛泻则用痛泻要方。
3.1.2 脾病及肝
李东垣在《脾胃论》说：“百病皆有脾胃衰而生也。”清代·黄之御在《四圣心源》说：“脾气宜升，……然非脾之气上行，则肝气不升。”意思是说如果邪气犯脾，脾气阻滞，则影响肝之疏泄，脾失健运，不能助肝疏达，必然导致肝气郁结。他在论及“黄疽”时说：“此病机起源于湿土，而成于风木。”缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中则这样论述：“脾家有积滞则郁为黄疽。”可见脾失健运，水湿内停或饮食不节，皆可导致脾胃内蕴湿热，熏蒸肝胆，胆汁外溢发为黄疽。临床常肝脾同调，治以利湿退黄，健脾疏肝治法；方药茵陈篙汤、桅子大黄汤、桅子柏皮汤之属。
3.2 肝脾同病
3.2.1 肝脾气虚证
情志内伤，或久病体弱，或劳逸失调，伤及肝气，导致肝气虚，倘若肝气不足，肝的疏泄功能失常，饮食物不能正常的消化吸收，气血化生无源，日久及脾，则可导致脾气衰败。脾气虚弱日久则及肝，致肝气易衰。
张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“人多知肝木过盛，可以克伤脾土，即不能消食；不知肝木过弱，不能疏通脾土，亦不能消食”肝气不足，无力行使对脾的推动作用，致脾气常虚；脾虚失运，则无力消食。肝气亏虚，肝虚及脾，脾气虚弱则运化功能失常，气血化生无源，可见面色萎黄或淡白，少气懒言，腹痛绵绵，喜按，食欲减退，怠倦乏力，形体消瘦，口淡无味，舌淡胖有齿痕，脉缓弱或沉细弱或虚大。同样脾气亏虚及肝，也可导致肝气不足，正如《杂病源流犀烛脾病源流》说：“脾病则各脏受累而病，脾气虚则五脏俱无气所充而虚”。肝脾气虚临床可见以胁胀隐痛，头晕眼花，气短乏力，食少，腹胀，便塘等为常见症的证候。治当益气补肝健脾，药用四君子汤。
3.2.2 肝脾气陷证
肝属木，主升发；脾属土，主升清；所以肝脾之气都具有上升的特点。若脾气亏虚，或素体虚弱，或久泻久痢，或妇女孕产过多，产后失于护理等原因损伤脾气，皆可导致脾气下陷。同样外感邪气，或情志失调，或大病久病，损伤肝气；体虚之人，肺失宣发，无力制约肝气等原因可使肝气下陷。此外肝气下陷和脾气下陷也可相互影响，如清代·黄元御《四圣心源·浮沉大小》中记载：“土弱而不能达木，则木气郁塞，肝病下陷……，木邪横侵，土被其贼，脾不能升。”黄氏在书中指出“肝随脾升”可见肝脾两脏在生理上相关，自然在病理上也会相互传变。肝脾气陷临床可见：脱腹坠胀，便意频数，肛门坠胀甚或脱肛，或子宫下垂，小便数急有下坠感，久泻久痢不止，女子带下异常，月经失调，或崩漏；男子遗精滑泄，或阳痿。治疗升举肝脾法，方用逍遥散随症加减。清代·顾德华在《花韵楼医案》中记载：“肝脾气陷。便后下血。患经数载。近则脱肛。血下无度。小瘦淋痛。寒热时作。舌光起刺。脉形乳数虚弦。情志内伤药力断难奏效者也。所虑秋令肃降。有血从下脱之变。柴胡(三分醋炒)丹皮(一钱五分)归身炭(一钱)炙川柏(七分)生冬术(一钱)黑山桅(一钱)地榆炭(三钱)赤苓(三钱)细生地(三钱)小青皮(五分)’’给予治疗，有升肝，举脾的作用也可以用于本证。”
3.2.3 肝脾血虚证
脾主生血，统摄血液；所以脾为后天之本，气血化生之源。《扁鹊心书·卷上》云：“脾为五脏之母”，张锡纯《医学衷中参西录·论肝病治法》中记载：“五行之土原能包括金木水火四行，人之脾胃属土，其气敷布，亦能包括金木水火诸脏”也就是说，五脏皆有土所生，木植土。大病久病，或劳倦、思虑过度损伤脾气，脾气亏虚，则血液生化无源而血虚，或统摄无权而出血，可直接影响肝藏血和调节血量的功能，均可导致肝血不足，或是肝失疏泄，肝气郁结，影响脾的运化功能，导致血液生成无源，肝无所藏，此外肝不藏血也与脾不统血同时并见，临床称为“藏统失司”则会形成肝脾血虚证，症见头目眩晕，视物模糊，肢体麻木，肌肉搐动，妇女月经不调，量少有血块或崩漏等症。《褚氏遗书·经血篇》曰：“肝脾血弱，补中益气汤为主”这里所说血弱即血虚，所以用补中益气汤健脾益气，补肝养血，来缓和肝脾两脏血虚不足的症状。明·薛立斋在《内科摘要》中说：“加味逍遥散治肝脾血虚，发热，小水不利。”肝脾血虚，日久化火生热，症见烦躁易怒，自汗盗汗，头痛目涩，小便不利等。可用加味逍遥散，以疏肝理脾，和血调经。
3.2.4 肝脾气血俱虚证
脾主运化，为后天之本，气血化生之源；肝藏血，主疏泄，二者相互配合，共同完成水谷的消化及其精气的吸收。不难看出肝脏也参与气血的生成，亦为人体气血化生之源。如《素问》中记载：“肝者，……，以生气血”《圣济经》也说：“肝乃春阳发动之始，万物化生之源”叶天士《临证指南医案》说：“肝体阴而用阳”是说肝脏以血为体，以气为用；肝又为藏血器官，所以说肝脏与人体气血密切相关。脾主运化水谷精微，以生气血，气血的运行依赖与肝的疏泄和脾的固摄功能，如此可知，肝脾在气血的生成和运行方面，起着重要作用。享赋薄弱，后天失养，情志失调，久病耗伤肝脾之气，或是导致肝主疏泄，脾主运化功能失常，饮食物不能正常消化吸收，都可以影响人体气血的生成，日久，则引起肝脾气血俱虚之证。李东垣在《脾胃论》中说：“内伤脾胃，百病由生”肝脾气血俱虚，以头晕眼花，视物模糊，肢体麻木，月经量少，食少，腹胀，便塘，面色萎黄，舌淡脉弱等为常见症的证候。依据肝脾同治，气血并补的原则，治以调肝和脾，益气养血之法，方用八珍汤或补中益气汤合四物汤。如果临床表现以肝脾气虚为主，血虚为辅，治疗则以补气为主佐以，补血养血药。若以肝脾血虚为主，治疗则以补血为主，佐以补气、理气之品。
